圖卡式交換溝通系統訓練教學指引

    結構教學法的運用在溝通訓練當中，有一個很重要的技巧，就是圖卡式交換溝通訓練(The Picture Exchange Communication Systems，簡稱PECS)，這個系統除了可用於自閉症兒童之外，對於有認知缺陷的發展遲緩幼兒也有相當大的效用。
 
    對於圖卡交換溝通訓練系統，我相信在學前特教應該不是一個陌生的教學方法，但很多人對這套方法還是有些不一樣的觀點，其中最大的疑問應該是：圖卡交換系統是否會影響語言發展？學理上難有足夠證據可以說服我們：圖卡會阻礙口語發展。支持方認同圖卡是口語的過度，使用圖卡可以協助口語。這個觀點當然有一定程度的正確性。

    說得更清楚一點，我認為「圖卡可以協助口語」的前提，是建立在孩子本身有足夠的「溝通意圖」之上。當一個人有溝通意圖，但缺少足夠的溝通能力時，整體發展就會受到影響，而口語則是我們多數人的溝通能力。因此還不會口語的學生，就會有溝通上的困難，進而影響其他發展面向。這樣不難想像，當圖卡系統建立之後，我們可以跟學生建立起溝通管道，能維持他的溝通意願，然後慢慢學習與建立口語的發展。這是我在這個議題上的見解。
 
    也就是說，我認為圖卡交換溝通系統訓練最大的效用，並非是教會孩子使用圖卡，反而是要能引起孩子的溝通意圖，然後使用圖卡來進行溝通。一旦溝通意圖萌發以後，後續就可以運用不同的刺激連結方式，幫助學生把溝通的媒介從圖卡轉移到口語。
 
    從另一方面來看，如果教學的過程當中沒辦法引起學生的溝通意圖，那就算學生學會了使用圖卡(甚至也會口語)，那在生活當中他也不會想要溝通。想像現在要求你學習希臘文，你可能學得會，但在台灣的環境裡面，你有使用或溝通的機會嗎？當沒有使用的情境與對象時，你自然不會想要用希臘文，圖卡交換系統就是這樣的概念。
 
    在整個訓練過程裡面，最重要的是要想辦法引起溝通意圖，並導入圖卡作為媒介，當然，如果學生在過程當中會使用口語了，你大可不必堅持他要用圖卡，這樣就完全本末倒置囉！
 
    有了這個觀念之後，後續我便針對圖卡式交換系統的步驟進行詳細的說明。PECS有其學理操作的步驟，但實務上還是會遇到很多問題，因此我根據自己的經驗，稍微微調了整個架構，但基本精神是一樣的。

PECS基本的六個階段
階段一 物品交換
階段二 促進自發性的溝通
階段三 區辨圖卡訊息
階段四 句型結構：我要…
階段五 接受性語言訓練-回答你想要什麼
階段六 自發性反應訓練-回答你想要/看到/有什麼

評估增強物
    增強物是這套訓練方法最核心的物品，其目的在引起溝通的動機，而溝通動機最基本會源自於生理需求，所以往往很多的增強物可能是食物。當然，除了食物以外，各種的玩具、聲音等刺激物，只要是孩子喜歡的，都可以做為訓練的物品。
    日常生活當中就需要觀察哪些物品具有增強效果，但要決定哪個物品做為訓練用，建議可以稍微進行增強物評估，基本步驟如下：
 
a.把喜歡的物品(5-8樣)等距呈現在學生面前，判斷出哪個物品是他主動而且很想要的，通常在5秒內會去拿取，並至少選擇三次以上，就可以判定是最愛的物品。
b.把最愛的物品移除，針對剩下的物品進行評估，找出3-5項可能是最愛的物品。
c.將被選擇過的物品區分為最愛、喜歡、普通，作為後續使用。
 
    建議在評估時，區分為食物與非食物(玩具、蠟筆、娃娃、等)，因為通常呈現食物時，學生很容易本能就去選擇食物，但並非表示其不想要其他的物品。以食物作為增強物，也有容易飽足的可能性，因此找出非食物性的增強物，才能維持訓練的動機。
 
安排訓練環境
    學生如果有基本的認知能力，其實一位訓練者就可以，但面對有較大認知需求的學生，因為要建立起正確的刺激反應連結順序，則會需要到二位的訓練者。
    座位的安排，可以是L型或是對坐，但是第二位訓練者需要坐在學生的後方。接著將學生最愛的物品放在桌上，但是是其所無法直接觸及的區域，物品的圖卡則放在實物和學生之間。

​教學目標：
學生在看到喜歡的物品後，可以將該物品的圖卡交到訓練者手中。
 
注意事項：

• 在這階段不使用口語提示，一次呈現一種最愛的增強物，但多種類別。
• 這階段不要使用審問式或強迫式的訓練態度，這樣會無法建立良好的學習連結
• 一天中至少有30次以上的練習機會

 
一、教學步驟

1. 訓練者叫學生的名字，並確認其有注意到增強物，也有想要的動機，建立起共同注意力
2. 不馬上給予增強物，訓練者引導學生動手去拿圖卡
3. 當學生將圖卡交給訓練者之後，立刻給予增強物品並做語言輸入：「喔！你想要OOO，很棒！」
4. 反覆持續這樣的教學步驟，學生至少可以獨立完成百分之80-90才進入下一個階段

 
二、提示層次

• 完全肢體協助

當學生完全沒有主動反應時，由後方訓練者運用肢體協助學生把卡片交到訓練者手上然後放開，訓練者立刻給予增強物品並做語言輸入：「喔！你想要OOO，很棒！」至少要重複5次以上。

• 部分肢體協助

訓練者試著使用手指、或輕拍圖卡的方式引導學生自己拿起圖卡，當學生拿起圖卡後，訓練者馬上把手張開做為提示，引導學生把圖卡放到訓練者的手上，接著給予增強物和口語輸入。

• 被動等待

當學生可以不需要前兩項提示就會拿起圖卡時，訓練者此時可以褪除手張開的提示，進行被動等待。如果被動等待期間學生無法主動把卡片交給訓練者，則回到前一層次的提示系統。

三、輔助建議

• 將圖卡規格統一，以利後續的系統發展
• 選用簡單的黑白圖卡，如果要自行拍攝，圖卡背景需要單純。
• 圖卡背後建議使用魔鬼沾，可以提高拿取的容易程度，未來近日圖卡系統時也比較方便。
• 訓練時會有不同物品的圖卡，請考慮這些圖卡的替換位置，不可同時出現在桌面上。
• 對於容易誤用代名詞的學生，訓練者可以將「你想要OOO」改口為「我想要OOO」

教學目標：
學生可以走到溝通板前，選出圖卡並把圖卡交到訓練者手上。
 
注意事項：

• 用魔鬼沾將增強物圖卡黏在溝通板上。
• 在這階段不使用口語提示，一次呈現一張圖卡。
• 這階段除了原有的結構化訓練課程，建議開始連結自然情境的溝通機會。
• 一天中至少有30次以上的練習機會。

 
一、教學步驟

1. 讓學生看到增強物，在學生拿起圖卡並打算交給訓練者的時候，訓練者開始慢慢拉開與學生的的距離，誘發學生會自主找尋訓練者的行為。
2. 當學生成功把圖卡交給訓練者，立刻給予增強物與口語輸入：「你想要OOO，很棒！」。
3. 重複上述步驟，逐漸增加與學生的距離，訓練者至少要能離開位置，而學生可以主動將圖卡遞交到訓練者身上。
4. 反覆持續這樣的教學步驟，學生至少可以獨立完成百分之80-90才進入下一個階段。

二、提示層次

• 手勢提示

當學生拿著圖卡但不會主動尋找訓練者時，訓練者可運用「手張開」提示來誘發行為，但適度移動手掌，讓學生配合訓練者手掌的位置遞交卡片。

• 眼神提示

當學生能配合手掌位置遞交卡片時，訓練者即收起手勢，但若此時學生無下一步反應，訓練者可主動與其眼神對焦，引導學生將卡片遞交到訓練者手上。
 
三、輔助建議

• 此階段可適度替換訓練者
• 此階段不使用負面詞彙，如：不行、我現在沒有這個東西
• 開始建立活頁版的溝通本，並找尋固定放置溝通本的位置
• 因還未進入區辨圖卡階段，僅能呈現一張圖卡

教學目標：
學生可以從溝通板中的複數圖卡，正確選出自己想要的物品圖卡交給訓練者。
 
注意事項：

• 用魔鬼沾將增強物圖卡黏在溝通板上。
• 呈現兩張以上的圖卡，並常更換圖卡位置。
• 在這階段不使用口語提示。
• 這階段除了原有的結構化訓練課程，增加自然情境的溝通機會，建議在自然情境當中至少有20次以上的練習機會。

 
一、教學步驟
A.圖卡辨認

1. 創造一個讓學生想要某種物品的情境(需要使用該物品，或單純想要)
2. 訓練者先呈現兩種物品的圖卡，一種是學生喜愛的增強物，另一種是不相干的物品。
3. 誘發學生拿取想要物品的圖卡並與訓練者交換，並給予社會性互動回饋。
4. 當學生拿到另一張圖卡時，訓練者則拿另一個物品給他，但不給予任何互動回饋。
5. 學生表現出不想要的樣子時，訓練者仍要該給該物品，但同時進行錯誤糾正，引導學生拿取正確的圖卡與訓練者交換。
6. 反覆練習，直到學生可以辨認出自己想要的圖卡。

B.物品配對

1. 使用兩種學生喜歡的增強物圖卡(甲、乙)，但先不呈現增強物。
2. 引導學生選擇自己想要的圖卡，當學生選擇了甲圖卡，訓練者呈現甲乙物品，請學生去拿。
3. 當學生拿了甲圖卡，並拿取甲物品，訓練者給予鼓勵與社會性互動。
4. 若學生拿了甲圖卡，卻去拿乙物品，訓練者就給予乙物品，但需要進行錯誤糾正，引導學生用甲圖卡拿取甲物品。

C.提高難度

1. 當學生可以區辨兩張圖卡，訓練者便可以開始增加圖卡的數量。
2. 每次增加1-2張，表現穩定後再逐漸增加1-2張
3. 當學生可以在6-10張圖卡中正確辨認，就可以試著將圖卡縮小。

 
二、提示層次

• 空白圖卡提示

學生如果還無法區辨兩張圖卡，可以試著使用空白圖卡做對比，讓學生學習區辨圖卡內的訊息符號。

• 空間距離提示

當學生總是拿著甲圖卡卻選擇乙物品時，剛開始可以先把乙物品稍微靠近學生，增加成功機會，引導學生能配對正確物品。但幾次之後便需要將兩項物品放置在離學生相同的距離，確認其學習正確性。
 
三、輔助建議

• 此階段需要經常更換圖卡位置，提高辨認搜尋的能力，並避免學生反覆只拿同一張。
• 此階段以直接糾正取代口頭錯誤，如學生拿錯圖卡，訓練者不需要強調「你拿錯了」，而是直接以肢體引導學生去拿正確圖卡，並告訴他「想要OO的時候，你應該要拿OO。」
• 這階段圖卡使用頻率高，同一張圖卡要多準備幾張。

教學目標：
學生可以從溝通本當中選出〔我要〕以及〔想要的物品〕的圖卡，並將它們依序貼在句子帶上交給訓練者。
 
注意事項：

• 準備足夠的溝通圖卡還有學生適用的溝通板。
• 準備溝通句子帶。
• 在這階段不使用口語提示。
• 一天當中至少要有20次的自然情境練習機會。

一、教學步驟

1. 先將〔我要〕的圖卡固定在句子帶的左邊。
2. 製造學生想拿取圖卡進行交換的情境。當學生拿出圖卡時，指導學生把圖卡貼在［我要］圖卡的旁邊。
3. 指導學生把整個句子帶交給訓練者，訓練者依序指著圖卡告訴學生「我要‧OOO」(如有仿說能力，可引導仿說)，然後才給予交換的增強物。
4. 當1～3步驟已經精熟，訓練者可以移動〔我要〕的圖卡，讓學生學習把〔想要的物品〕圖卡，貼在旁邊。
5. 進一步可以提供目前沒有在眼前的增強物品讓學生選擇，引導其能要求不在視線內的物品。

 
二、提示層次

• 肢體提示

當學生無法正確把［想要物品］圖卡正確貼在［我要］圖卡的旁邊，訓練者可直接使用肢體協助找到正確位置。

• 手勢提示

經過肢體提示熟悉位置之後，訓練者改以手指的方式，引導學生把圖卡貼好。
 
三、輔助建議

• 學生若在本階段表現不穩定，應該退回練習物品配對的目標。
• 本階段可以開始要求學生將溝通句子帶交給不同的人，加強溝通效果
• 還無法仿說的學生，當句子帶交給訓練者後，訓練者宜用手指圖卡並配合口語，引導學生眼神注視圖卡：「我要‧OOO」

教學目標：
學生可以從溝通本當中選出〔我要〕以及〔想要的物品〕的圖卡，並將它們依序貼在句子帶上交給訓練者。
 
注意事項：

• 訓練者需要準備［我要］、〔增強物〕的圖卡以及句子帶。
• 溝通版的大小調整到學生適合攜帶的尺寸。
• 為提高本階段的溝通動機，建議先固定一名溝通者。
• 一天當中至少要有20次的自然情境練習機會。

 
一、教學步驟
A.立即指導

1. 訓練者呈現［我要］與［想要東西］的圖卡。
2. 訓練者問學生：「你想要什麼？」，接著立刻指向［我要］的圖卡，示意並引導學生拿起［我要］圖卡貼到句子帶，然後再引導學生拿起［想要東西］的圖卡，貼在旁邊。
3. 完成完整句子後，學生把句子帶交給訓練者，交換想要的東西。

B.延宕提示

1. 重複立即指導的步驟，但是稍微延後1-2秒再指向［我要］的圖卡，等待學生可以自動拿起［我要］的圖卡
2. 逐漸拉長延後的時間，到學生可以不需要訓練者的提示。

 
二、提示層次

• 肢體提示

本階段主要將［我要］的概念連結前一階段交換物品，如果學生一直先拿取［想要東西］的圖卡，訓練者直接以肢體引導其拿［我要］圖卡，然後慢慢褪除。
 
三、輔助建議

• 當學生拿圖卡與句子帶給訓練者時，應該加強眼神的溝通交流。
• 一開始訓練時，先著重在〔我要〕+［OOO］的整體句型，因此能選擇的增強物，不要提供太多，雖然先前可能已經練習過從6-8種物品選擇，但建議在這階段先提供3種品選擇來作為練習 ，待穩定才逐漸增加。

教學目標：
學生可以使用溝通本回答「你想要什麼」、「你看到什麼」與「你有什麼」。
 
注意事項：

• 訓練者需要準備［我要］、〔我看到〕和［我有］的圖卡，以及一些學生能理解而且是較不喜歡物品的圖。
• 一天當中至少要有20次的自然情境練習機會。

 
一、教學步驟
A.學習「你看到什麼」

1. 在溝通板，將［我看到］的圖卡放在［我要］的下方。
2. 拿出學生比較不喜歡的物品，並詢問：「你看到什麼？」然後立刻用手指著［我看到］的字卡，示意並引導學生將看到的物品圖卡，貼在［我看到］的後方。
3. 正確完成後給予語言輸入：「對，你看到OO」，並進行社會性互動，甚至給予一點增強物(但與圖卡內的物品不相關)。
4. 反覆練習，並逐間拉長問句「你看到什麼？」後手指［我看到］圖卡的時間。先延長1-2秒，直到學生可以不用手勢提示自動拿起看到的物品圖卡。
5. 當學生可以正確把物品圖卡貼到［我看到］的後方，下一步將［我看到］圖卡放在桌上，重複詢問「你看到什麼」，引導學生逐步將［我看到］與［OOO］圖卡貼到句子帶上(不能與［我要］圖卡混在一起，要確認學生理解這是兩個不同的句子)。

B.辨認「你看到什麼」與「你想要什麼」

1. 訓練者交錯使用兩種句子的圖卡，提高學生對這兩種句子的辨認能力，直到熟練度達百分之80，才進行下一個句子的教學。

C.學習「你有什麼」

1. 運用前述的教學方法，引導學生學習用溝通表達「你有什麼」

D.辨認「你有什麼」、「你看到什麼」、「你有什麼」

1. 訓練者交錯使用三種句子的圖卡，提高學生對這三種句子的辨認能力，直到熟練度達百分之80。

 
二、提示層次

• 肢體提示

本階段在將［你看到什麼］和［你有什麼］的概念連結到拿取對應的圖卡，當學生無法完成，訓練者可直接以肢體引導其先拿［我要］圖卡，然後逐漸褪除。
 
三、輔助建議

• 當這三種句型熟練後，盡可能在日常生活當中製造使用的機會。例如：看到了有趣的東西，便引起學生注意，向其表示：「哇！我看到了OOO」，用這樣的原則來拓展詞彙，並鼓勵學生與其他人分享。
• 本階段後續可以拓展不同的情境與對象，盡可能讓學生有很多機會可以使用這三種句型。可以使用的意思是要盡可能引起「自發性」，而非單純回答訓練者的問題。

    圖卡交換系統是一種基礎的溝通訓練，還是要強調，任何的溝通訓練最終目的是要引起溝通意圖，而不是讓學生固定一種溝通模式。亦即，比起擔心圖卡影響發展，我們更要注意的是，成人是否會在學生的日常情境當中，幫他們做得太多導致缺乏溝通需求跟意願。